ONLINE-ANMELDUNG

Sie können sich als Patient direkt über das Online-Formular für einen Termin bei uns anmelden. Mit dem Absenden der Online-Anmeldung erklären Sie sich mit der Datenschutzerklärung deklariert im Bereich Disclaimer einverstanden.

    1. Beschwerden / Symptome

    Betrifft (zutreffende Bereiche wählen):

    Schulter & Ellenbogen

    Hüfte & Knie

    Fuss & Sprunggelenk

    Wirbelsäule

    Angaben zu Ihren Beschwerden: Art und Ort der Beschwerden, Dauer, Auslöser, bisherige Therapien, usw. (Pflichtfeld)

    2. Persönliche Angaben

    Name (Pflichtfeld) Vorname (Pflichtfeld)
    Strasse, Nr. (Pflichtfeld)
    PLZ, Ort (Pflichtfeld)
    Geburtsdatum (Pflichtfeld)
    Geschlecht (Pflichtfeld) weiblichmännlich
    Telefonnummer (Pflichtfeld)
    weitere Telefonnummer
    E-Mail (Pflichtfeld)
    Beruf
    Nationalität
    Arbeitgeber (Adresse mit Tel.) / selbständig / andere
    zivilrechtlicher Wohnsitz (Pflichtfeld)

    Hausarzt: Name und Adresse
    Kontaktperson bei Minderjährigen (Name, Geburtsdatum & Adresse Eltern oder Gesetzlicher Vertreter):

    3. Versicherungsfragen

    Die Behandlung folgt auf Grund (Pflichtfeld) KrankheitUnfall
    Unfalldatum:

    Bitte geben Sie uns sämtliche Versicherungsabdeckungen an (Krankheit und Unfall)
    Hausarztmodell (Pflichtfeld) janein
    Krankheit (Pflichtfeld) Wohnkantonganze Schweiz
    Unfall Wohnkantonganze Schweiz

    Krankenkasse Grundversicherung (KVG) Versicherungsnummer
    Unfall-, Invaliden- oder Militärversicherung Versicherungsnummer
    Krankenkasse / Zusatzversicherung (VVG) Versicherungsnummer
    Unfallzusatzversicherung Versicherungsnummer
    Selbstzahler / Vorauszahlung notwendig janein
    Versichertenkartennummer

    Bitte nehmen zu Ihrem Termin Ihre Versicherungskarten, und falls vorhanden sämtliche das Problem betreffende Unterlagen, Arztberichte und Röntgenbilder mit.

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    Mit der Nutzung des Formulars erklären Sie sich mit Speicherung/Verarbeitung Ihrer Daten einverstanden.

    Unser Praxisteam wird sich schnellstmöglich zur Terminvereinbarung mit Ihnen in Verbindung setzen.